Allgemein, Skoliose

Skoliosen im Wachstumsalter


Ein Bericht von Dr. Georg Grabmeier

Skoliosen stellen Erkrankungen dar, die zu einer strukturellen Deformität der Wirbelsäule mit Dekompensation in sagittaler, koronarer und transversaler (Rotation) Richtung führen. Wichtig ist die klare Abgrenzung zu sogenannten nicht strukturellen Skoliosen oder skoliotischen Fehlhaltungen ohne Dekompensation der Wirbelkörperrotation, wie sie zum Beispiel durch Beinlängendifferenzen hervorgerufen werden können.

War zu Frühzeiten der Medizin die Korrektur der Skoliosen auf „Umkrümmungsapparate“ und Korsette beschränkt, so steht uns heute aus chirurgischer Sicht eine Vielzahl von verschiedenen Techniken zur Verfügung, die von der klassischen dorsalen pedikelschraubenbasierten Korrekturspondylodese bis zu dynamischen ventralen und dorsalen Systemen sowie magnetstabbasierten „mitwachsenden“ Systemen für frühkindliche Deformitäten reichen.

Definition

Unter einer Skoliose versteht man eine Seitabweichung der Wirbelsäule von der Längsachse mit Verdrehung (Rotation) der Wirbelkörper um die Längsachse und Torsion der Wirbelkörper sowie strukturellen Verformungen der Wirbelkörper.

Diagnostik

Skoliotische Deformitäten im Wachstumsalter sind prinzipiell ohne Schmerzen einhergehend. Im Rahmen der Anamnese sind Grunderkrankungen, Schmerzen, Voroperationen, Bestrahlungen beziehungsweise Traumen zu erheben. Ebenso sind Menarche und Stimmbruch zu dokumentieren, um den Reifegrad zu ermitteln. Klinisch fallen asymmetrische Taillendreiecke und Schulterasymmetrien auf.

Beim sogenannten Adams-Test, bei dem bei durchgestreckten Beinen der Oberkörper um 90° vornübergebeugt wird, zeigen sich ein Rippenpaket (vormals Rippenbuckel) als Ausdruck der rotatorischen Dekompensation der Skoliose sowie ein Lendenwulst. Essenziell ist es auch, im Rahmen der klinischen Untersuchung Beinlängendifferenzen sowie das seitliche Profil zu ermitteln und somit etwaige Kyphosen oder Spondylolisthesen festzustellen.

Bei neuromuskulären Skoliosen ist speziell auf die Art der Grunderkrankung wie Zerebralparesen oder Muskeldystrophien einzugehen sowie unter anderem auf Gehfähigkeit, Sitzleistung, Lungenfunktion und Beckenschiefstand. Das Ausmaß der vorhandenen Paresen, Gelenksluxationen sowie Kontrakturen und Kontinenz sind obligat zu dokumentieren. Die primäre Bildgebung bei Erstdiagnose sollte eine Wirbelsäulengesamtaufnahme im Stehen in zwei Ebenen beinhalten.

Verlaufskontrollen von Korsetttherapien sind regelmäßig und im Speziellen nach Wachstumsschüben durchzuführen. Sogenannte Bending-Aufnahmen dienen präoperativ zur Abschätzung der Flexibilität der Kurven und sind nicht als Teil der Basisdiagnostik anzusehen. Die Bedeutung der Magnetresonanztomografie (MRT) bei adoleszenten idiopathischen Skoliosen wird kontrovers diskutiert.

Falcon et al. fanden in einer Metaanalyse 8% neuroaxiale Anomalien wie Syringomyelie oder Arnold-Chiari-Typ-1-Malformationen mit oder ohne Syrinx. Schmerzhafte Skoliosen sowie linkskonvexe Skoliosen scheinen per se eine erhöhte Rate neuroaxialer Pathologien aufzuweisen und sind daher bereits frühzeitig mittels MRT abzuklären. Aufgrund der jüngst publizierten Daten sind wir an unserer Abteilung dazu übergegangen, vor geplanten Korrektureingriffen prinzipiell auch MRT-Untersuchungen als Standard zu etablieren.

Adoleszente idiopathische Skoliosen

Die idiopathische adoleszente Skoliose (AIS) stellt mit 90% die größte Gruppe der idiopathischen Skoliosen dar. 1–3% aller Kinder und Jugendlichen zwischen 10 und 18 Jahren weisen eine idiopathische Skoliose auf (Weinstein, Lancet 2008). Mädchen sind vor allem von höhergradigen Skoliosen über 40% Cobb deutlich häufiger betroffen. Bei der überwiegenden Mehrheit kann eine positive Familienanamnese erhoben werden.

Die frühere King-Klassifikation wurde durch die Lenke-Klassifikation, in der auch das sagittale Profil einbezogen wird, abgelöst. Entscheidende Grundlage für jeglichen Therapiepfad sind das Ausmaß der Skoliose (Cobb-Winkel) sowie die skelettale Reife (Risser-Stadium). Diese sind auch wesentlich für die Progredienzbeurteilung.

Bei positivem Adams-Test – also sichtbarer Skoliose – ist bei Risser 0–1 von einem hohen Progredienzrisiko auszugehen. Bei Skoliosen bis 20°/25° ist die konsequente Physiotherapie die Therapie der Wahl. Ab 20°/25° Cobb und Risser < III ist eine Korsettversorgung indiziert, wobei sich hier das Cheneau-Mieder mit einer empfohlenen Tragedauer von 23 Stunden täglich durchgesetzt hat. Eine Indikation zur operativen Korrektur stellen thorakale Skoliosen ab 50° Cobb sowie lumbale Skoliosen ab 40° dar.

Im Gegensatz zu neuromuskulären Skoliosen, bei denen prinzipiell eine Fusionsstrecke von Th3 bis ins Os ilium anzustreben ist, sind adoleszente idiopathische Skoliosen entsprechend der Lenke-Klassifikation in Bezug auf die Fusionslänge, das kraniale und kaudale Ende sowie den Zugang zu differenzieren und zu planen. Mitwachsende magnetisch kontrollierte wachstumslenkende Systeme ermöglichen es uns heute, bereits bei juvenilen Skoliosen zu korrigieren.

Ebenfalls zunehmend in den Fokus der chirurgischen Skoliosetherapie gelangen nicht fusionierende dorsale und ventrale Korrekturverfahren bei skelettal unreifen Patienten.

Die rechtzeitige Vorstellung an Wirbelsäulenzentren ermöglicht eine adäquate Therapieeinleitung und ist gerade bei Skoliosen im Wachstumsalter entscheidend für die weitere Prognose.

◼ Autor: Dr. Georg Grabmeier Wirbelsäulenzentrum Abteilung für Orthopädie und Traumatologie Donauspital/SMZ-Ost Wien E-Mail: georg.grabmeier@wienkav.at;

Literatur: beim Verfasser

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